سردبير محترم نشريه علمی «پژوهش مسائل اجتماعی ایران»
با سلام
اينجانب (نويسنده مسئول)............................................................................... با درجه تحصيلي ....................................... و رتبه علمي................................ شاغل در ............................................................... درخواست بررسي و چاپ مقاله خود و ساير نويسندگان (كه اسامي و رتبه علمي ايشان بر اساس جدول ذيل به امضاء رسيده است) را باعنوان ..................................................................................................................................................................................................................... در نشريه «پژوهش مسائل اجتماعی ایران» پژوهشگاه علوم انسانی و مطالعات اجتماعی جهاددانشگاهی دارد.
بدين‌وسيله متعهد مي‌گردداين مقاله را همزمان براي هيچ نشريه ديگري ارسال ننموده و حق چاپ آن را به اين نشريه واگذار مي‌نمايد وبر بديع بودن مقاله و صحت ارجاعات آن گواهي مينماید و درصورت انصراف و یا تأخیر در انجام و ارایه اصلاحات پس از انجام مراحل داوری مقاله، ضمن پرداخت هزینه‌های مربوطه، دفتر نشریه در عدم پذیرش سایر مقالاتی که نام اینجانب در آن درج گردیده است مختار می‌باشد.